Benefícios

Em busca da rentabilidade

Vanderlei Abreu
12 de Março de 2014
Marcio Coriolano
Coriolano, da FenaSaúde: a inflação médica tem uma dinâmica própria

Segurados de alguns planos de saúde foram surpreendidos no ano passado com a informação de que seus contratos haviam mudado de operadora. A justificativa das empresas, especialmente as maiores que deixaram de comercializar planos individuais, foi o fato de que nenhum empresário é obrigado a fazer um negócio que lhe dá prejuízo.

Marcio Coriolano, presidente da FenaSaúde, associação que reúne as maiores empresas de assistência médica do Brasil, argumenta que ainda há muitas operadoras que oferecem seguros individuais, especialmente as cooperativas médicas e algumas medicinas de grupo. E ainda justifica que, apesar da prevalência dos planos coletivos que garantem ganho de escala, o número de beneficiários desses contratos teve expansão de 1,5% de 2012 para 2013, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), enquanto os planos coletivos por adesão observaram redução de 1,3%. “A população brasileira vem crescendo a índices inferiores a 1% ao ano. Assim, os números refletem a continuidade da oferta dos planos de saúde individuais”, destaca.

Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, associação que representa as operadoras de medicina de grupo, diz que, para sobreviver, as empresas de planos de saúde tiveram de se adaptar a uma série de exigências do governo, como a suspensão temporária da comercialização de alguns produtos. “As que não se adaptaram tiveram de fechar as portas. Só no primeiro semestre de 2013, 43 registros de operadoras foram cancelados. O número de operadoras em atividade diminuiu 26,6%”, diz.

Ele ainda aponta o crescimento da participação de idosos nos planos de saúde como outro fator dificultante. De acordo com as novas projeções divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o processo de envelhecimento da população brasileira acontece em ritmo muito acelerado e, na contramão desse cenário, existe a proibição de reajuste pelas operadoras após os 60 anos de idade de seus beneficiários. Assim, as projeções apontam para um maior aumento do gasto assistencial sem a possibilidade de ajustes técnicos das mensalidades.

Por outro lado, Almeida aponta que, apesar do engessamento da atividade, a taxa de crescimento do setor em 2013 mostrou-se positiva. No período de 12 meses, até junho de 2013, de acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o percentual de beneficiários de planos de saúde cresceu 2,7%, ou seja, 1.299.450 novos vínculos. A receita do setor no ano de 2012 ultrapassou 90 bilhões de reais e as despesas assistenciais alcançaram 73 bilhões de reais, resultando em uma sinistralidade de 80,9%.
Dados da pesquisa Mercer Marsh de Benefícios 2013 apontam que a principal preocupação das organizações continua sendo o controle de custos (40% das respostas), principalmente das despesas com assistência médica.

Francisco Bruno, líder da área de saúde da Mercer Marsh, justifica essa preocupação devido aos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, que obrigam as empresas que adotam o modelo de contribuição fixa a estender o benefício para os demitidos e aposentados por um determinado período e a coparticipação ou subsídio integral exime a contratante de seguir essa questão legal.

Francisco Bruno
Bruno, da Mercer Marsh: preocupação em controlar os custos

Em relação aos 87 novos procedimentos incluídos pela ANS, Bruno afirma ser impossível avaliar o seu impacto nos custos dos planos de saúde, pois eles ainda não têm cobertura e há pouca experiência registrada nos bancos de dados das operadoras. “Só será possível mensurar o impacto daqui a um ano”, prevê.

Ele ainda ressalta que a consultoria vem orientando seus clientes a não aceitar nenhum reajuste relacionado a esses novos procedimentos. “Obviamente, haverá algumas operadoras fazendo estimativas, mas isso é puro chute, sem base teórica ou técnica alguma, pois não tem como saber o que vai acontecer tendo em vista que esses 87 procedimentos novos não existiam nos bancos de dados, impossibilitando avaliar o impacto imediato.”

A pesquisa também apontou que 25% dos respondentes pretendem extinguir a extensão do benefício aos aposentados, principalmente pelo risco atuarial gerado pela Lei 9.656/98. Bruno explica que, quando se fala em extinção, na verdade a ideia é mudar o sistema de custeio para não gerar mais o direito ao empregado de se beneficiar da extensão do benefício. “Entretanto, existe um estoque de tempo de contribuição do empregado que é um direito adquirido. Por exemplo, se uma pessoa ingressa numa empresa em 2005 e em 2014 a organização decide mudar o modelo de contribuição, aqueles nove anos de contribuição são um direito assegurado, mas ocorre uma redução drástica da exposição das empresas ao risco atuarial, pois os novos empregados perdem o direito a continuar com o plano”, detalha.
A gestão de saúde também é um aspecto considerado por 64% das empresas participantes da pesquisa, que pretendem implantar algum programa nos próximos dez anos. “Esse é um bom indicador, pois percebemos que as corporações estão cada vez mais colocando dentro de seus programas a prevenção, a gestão de pacientes crônicos e casos de alto risco, bem como educação e saúde, pois são questões cada vez mais fortes no ambiente organizacional.”

#L# Por outro lado, apesar de classificarem como importantes as ações de prevenção e promoção à saúde, as operadoras acreditam que a melhor ação para redução de custos é a gestão das despesas dos prestadores de serviços. “Tanto no Brasil quanto em outros países, a inflação médica tem uma dinâmica própria, identificada pela introdução de tecnologias novas”, informa Coriolano, da FenaSaúde. Ele relata que os hospitais, nos últimos dois anos, tiveram um aumento substancial de custos, principalmente por investimentos de ampliação, e os investidores exigem retorno.

Arlindo Almeida
Almeida, da Abramge: exigências e pressões do governo

Para controlar melhor os custos hospitalares, várias iniciativas vêm sendo tomadas pelas operadoras. Por exemplo, os Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) têm pressionado cada vez mais os custos. E esses itens passaram a ser uma fonte de receita substancial para os hospitais, mas têm uma margem muito alta na cadeia de fornecimento e distribuição, de modo que as operadoras têm negociado com a indústria de materiais para reduzir esse custo. 

Da mesma forma, os sistemas de pagamentos adotados por hospitais e laboratórios são baseados em pagamento por serviço, o que contribui para aumentar o custo. Coriolano informa que já estão acontecendo discussões com a participação da ANS, das operadoras e da rede de prestadores de serviços para substituir esse tipo de remuneração por outro modelo baseado em resultado ou em qualidade. Coriolano diz que a promoção e prevenção de saúde estão engatinhando no Brasil, pois os programas ainda têm limitações, principalmente porque dependem da adesão do segurado.

Como é composto o custo do plano de saúde
As pessoas e mesmo as organizações reclamam do custo dos planos de saúde, mas uma minoria sabe como é feita a composição do preço da mensalidade. O preço de um plano de saúde é composto da seguinte forma: a operadora observa seus custos e frequência de procedimentos para calcular o preço do plano. Para isso, ela precisa calcular o custo efetivo por procedimento de acordo com as coberturas contratadas. A esse custo a operadora agrega as despesas administrativas, comissões de corretores, coloca sua margem de lucro e forma o preço.

Quando a ANS decide ampliar o rol de procedimentos, a operadora precisa recalcular seus custos. Além da inflação médica que traz variações como aumento na frequência de partos, de transplantes, os hospitais começam a cobrar mais caro, de modo que ela precisa observar sua experiência passada e a atual e calcula qual foi o aumento. Na prática, a operadora, para poder manter as mesmas condições contratadas anteriormente, faz o repasse dos custos para quem contratou.

Existem duas formas de proceder ao reajuste. No contrato coletivo há uma relação entre a operadora e a empresa contratante, sendo que cada um tem uma experiência diferente e a assistência médica negocia o aumento possível a ser repassado. Já os planos individuais são arbitrados pela ANS. “O problema é que a agência tem arbitrado mal, pois os reajustes que ela tem permitido são muito inferiores ao necessário e apurado pelas operadoras, razão pela qual esse negócio está desequilibrado e perdendo espaço no mercado”, reconhece Marcio Coriolano, presidente da FenaSaúde.

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