Vieira, da Metlife: segurança da informação e agilidade no processo / Crédito: Divulgação

Um dos benefícios mais valorizados pelos funcionários e o mais custoso para a empresa, o plano de saúde exige das organizações uma administração eficiente para que essa conta não fique ainda mais alta. Com grande parte dos processos ainda realizada de forma manual e com a existência de diversos procedimentos burocráticos, a atenção com o segundo maior custo da empresa, perdendo apenas para a folha de pagamento, precisa ser redobrada. O gerenciamento dos planos de saúde pode reduzir os custos da empresa em até 15%. O cálculo é de Ernani Araujo, diretor da Budget Seguros.

Para que essa economia seja obtida, o primeiro passo é conhecer o perfil de uso dos beneficiários do plano e fazer um controle do que foi gasto por eles em exames e outros procedimentos médicos. Segundo Araujo, uma análise do índice sinistro/prêmio, ou seja, do percentual contratual que determina qual o índice máximo de sinistralidade será aceito pelas operadoras e seguradoras, é um importante indicador para se levar à mesa de negociações na hora de um reajuste. “O acompanhamento de gestão do risco pode evitar que a sinistralidade extrapole o índice contratado. Em geral, o que se estabelece em contrato é um índice de 70% e muitas empresas acabam apresentando percentuais muito inferiores a esses. Dessa forma, além de não concordamos com qualquer reajuste e nem mesmo com a inflação médica, exigimos uma recomposição de taxas”, explica. Caso a empresa ultrapasse os 70%, a norma da ANS determina que uma vez a cada 365 dias a operadora poderá reajustar o plano para recompor a taxa e voltar ao índice contratado.

Quem Paga a Conta?
Hoje, 50,7 milhões de pessoas são usuárias no Brasil, dois quais cerca de 64% são beneficiárias de planos empresariais, de acordo com levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Pesquisa realizada em 2013 pela Mercer Marsh Benefícios com 317 empresas mostra que 75% dos custos dos planos de saúde são pagos pelas companhias, o que representa gastos anuais de 55 a 60 bilhões de reais.

O custo é alto e o mercado de saúde suplementar brasileiro está cada vez mais técnico, o que preocupa as organizações. Além disso, a burocracia e a falta de sistemas automatizados só tornam a tarefa ainda mais complicada e fadada a erros. São papéis, números e carimbos por toda parte. É por isso que muitas estão recorrendo à consultoria de empresas especializadas em programas de gestão de benefícios que trabalhem de mãos dadas com o RH e façam a ponte com as operadoras/seguradoras de saúde.

“Existem mais de 80 tipos de eventos que podem ocorrer e que precisam ser resolvidos quando se fala em gestão de planos de saúde: o beneficiário perdeu a carteira do plano e precisa usá-lo, o usuário não entregou a documentação correta para o pedido de reembolso, faltou o número do CRM do médico, por exemplo. Muitas empresas ainda operam de forma manual e, hoje, temos um trabalho muito grande de checar constantemente todos esses processos. Atuamos com quatro grupos especializados para realizar o trabalho”, comenta Elcio Pereira, COO da Marsh Brasil. “O sistema de saúde foi construído de forma a evitar fraude, com a exigência de uma série de controles e autorizações por parte das operadoras. O processo, então, inclui muita documentação baseada em papel, que precisa ser original e carimbada pelo médico.”

Burocracia
Araujo afirma que um dos processos mais burocráticos envolve a autorização para cirurgias, principalmente ortopédicas ou as que exigem materiais cujo uso depende de autorização especial da seguradora, o que leva a consultoria a entrar em contato com os médicos, o hospital e até o centro cirúrgico na tentativa de agilizar o processo. “Outro caso complicado é quando uma empresa tem uma quantidade grande de funcionários e um volume extenso de reembolsos. Às vezes, o número do CRM ou do CPF não bate e, assim, o processo atrasa, fazendo com que o usuário fique muito irritado. Então, fazemos uma checagem antes de mandar para a operadora, e não são raras as vezes que nós mesmos entramos em contato com o prestador do serviço para resolver o problema diretamente”, conta Araujo.

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Pereira, da Marsh Brasil: muitas empresas ainda operam de forma manual / Crédito: Divulgação

Para tornar o processo mais eficiente, a Marsh já implementou um sistema informatizado para seu fluxo de informações com as seguradoras e, segundo Pereira, o próximo passo é integrar as folhas de pagamento das empresas clientes a ele. A SulAmérica é uma das seguradoras que já possui boa parte de seus processos totalmente automatizados, a partir de uma plataforma digital criada em 2001, em parceria com a Marsh, para gestores de RH, corretores e pequenas e médias empresas, que recentemente passou a operar também “nas nuvens” – atualmente, 40% da base total de 70 mil empresas clientes utilizam o sistema. “A mudança expandiu o alcance da ferramenta, agora com a mobilidade de acesso em qualquer lugar via internet, e aumentou a velocidade dos procedimentos, tanto na solicitação quanto execução das operações”, avalia Maurício Lopes, vice-presidente de Saúde e Odonto da seguradora.

Redução de processos
Embora não ofereça planos de saúde, mas sim odontológicos, vale a pena mencionar a experiência da MetLife com a automatização de seus processos: ao implementar seu sistema, no qual a empresa que fornece o benefício aos seus funcionários consegue ter acesso rapidamente aos dados cadastrais, a seguradora conseguiu reduzir o ciclo do processo de inclusão de um novo beneficiário de sete para três dias: “Assim, garantimos a segurança da informação e a agilidade no processo, evitando as idas e vindas de e-mails devido a inconsistências de dados”, afirma Billy Vieira, diretor de operações da MetLife.

Cuidado com os encargos trabalhistas
Um dos maiores custos que uma empresa pode ter com erros e omissões nos processos que envolvem a gestão do plano de saúde são os encargos trabalhistas. De acordo com a Lei 9656/98, explica a advogada Veronica Neves, se o funcionário paga o plano empresarial de forma integral ou parcial e é dispensado sem justa causa ou se aposenta, ele tem direito à manutenção do benefício – no primeiro caso, ele pode manter o plano de seis a 24 meses desde que pague integralmente por ele à operadora; e no segundo, tem o direito de continuar por prazo indeterminado, se contribuiu por mais de dez anos, ou de permanecer com o benefício na proporção de um ano para cada ano de contribuição se o período total for inferior a uma década. O problema é que a empresa pode responder judicialmente pelos prejuízos que causar ao funcionário, caso não cumpra a regra de comunicá-lo sobre os seus direitos e, por acaso, excluí-lo do plano, deixando-o sem poder utilizar os serviços médicos contratados.

Problemas jurídicos
“Nesses casos, em geral, é o funcionário que sai ganhando na justiça, desde que provado que ele participou do custeio do plano. A determinação judicial do restabelecimento do benefício, bem como a eventual indenização por danos materiais e morais decorrentes da exclusão indevida, pode ser exemplo desses problemas jurídicos”, afirma Veronica. “Outra consequência pode ser a integração do benefício ao contrato de trabalho, sem possibilidade de ser suprimido dos empregados, caso ele tenha sido dado pelo empregador por mera liberalidade, sem que houvesse uma negociação coletiva.”

Além de buscar uma automação dos processos e ter profissionais especializados que se assegurem de que todos os procedimentos sejam realizados adequadamente e conforme a legislação vigente, uma gestão eficiente do plano de saúde também consiste na escolha adequada dos modelos de plano, o que inclui a mensuração do perfil epidemiológico da empresa para identificar quais são as doenças mais recorrentes e o número de funcionários com doenças crônicas.

O cruzamento desses indicadores com os do plano de saúde pode gerar informações importantes para o desenvolvimento de soluções para a redução do sinistro. É importante lembrar que programas de prevenção de doenças e de incentivos a hábitos saudáveis também precisam fazer parte dessa equação.